EL TDAH ES UNA ENFERMEDAD NEUROPSICOLÓGICA QUE PUEDE EVOLUCIONAR BIEN SI SE DETECTA PRECOZMENTE Y RECIBE UNA TERAPIA ADECUADA.

ALGO MÁS QUE NIÑOS INQUIETOS E IMPULSIVOS.

El tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no es la manifestación de un carácter caprichoso, sino una enfermedad de base neurobiológica que tiene tratamiento eficaz. Tres especialistas involucrados en el manejo del trastorno han analizado las dificultades de su detección, los abordajes más adecuados y el papel de los diferentes profesionales de la salud. DEBATES MÉDICOS – S. Moreno. Lunes 15 de Octubre de 2007.

 

Fernando Mulas, director del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica; Javier San Sebastián, jefe de la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y Francisco Montañés, jefe de la Unidad de Psiquiatría Infantil de la Fundación Hospital Alcorcón, en Madrid, han participado en un debate organizado por DM con el patrocinio de Juste. 

¿Es el TDAH una enfermedad o un carácter?

San Sebastián: Es una enfermedad incluida por la Organización Mundial de la Salud en los trastornos mentales. Junto al autismo infantil es la más antigua de las patologías mentales de la infancia. Su rango de trastorno es indiscutible y está consolidado en la historia de la medicina.

Mulas: Es un trastorno madurativo del desarrollo del cerebro con base neurobiológica, que produce una sintomatología clínica que interrumpe la vida familiar, académica y social.

Montañés: No diagnosticamos subjetivamente, sino con unos criterios: el niño tiene que tener unos síntomas que produzcan discapacidad, que es lo que define al trastorno. En este caso es un retraso madurativo.

Parece haber un “boom” de niños hiperactivos. ¿Es sobrediagnóstico, antes no se detectaba bien o sólo es que se habla más de ello?

San Sebastián: En Estados Unidos puede ser que se esté sobrediagnosticando, pero desde luego en España se infradiagnostica. Recientemente vimos que del número estimado de niños y adolescentes españoles con TDAH (cuya prevalencia es un 5 por ciento), sólo la mitad estaban bien diagnosticados y de éstos, la mitad, bien tratados. Es probable que con el auge informativo en los últimos años ahora se esté diagnosticando mucho más y se trate mejor, pero no hay estudios epidemiológicos en España. Esto es muy importante, porque si el TDAH se detecta precozmente y recibe un tratamiento adecuado, la evolución es infinitamente mejor que si se tarda. En Estados Unidos es diferente: los criterios diagnósticos que manejan (DSM) son menos restrictivos que los europeos (CIE).

Mulas: No es que ahora haya más TDAH, sino que antes pasaban más desapercibidos; al menos en nuestro medio estaban infradiagnosticados. Se cree que hay factores ambientales precipitantes de la disarmonía evolutiva del niño, pero en realidad no es un factor externo lo que produce la disfunción celular con base genética. Posiblemente lo que ocurre es que los detectamos mejor y ahora se está más pendiente de los niños.

San Sebastián: Donde sí hay sobrediagnostico, y esto es una observación personal, es con inatentos puros. Al haberse divulgado que existe un tratamiento muy eficaz, los padres inducen de alguna manera un diagnóstico del trastorno porque lleva aparejada una solución, cuando lo que sucede es que son niños vagos, sin hábitos de estudio.

Mulas: En cambio yo creo que la principal dificultad en el diagnóstico es que los padres no consultan a tiempo al especialista, porque el grado de tolerancia con los niños es muy alto; los padres y, en general el entorno social, aguantan mucho. Además, a veces no hay comunicación entre padres y profesores, aunque parezca increíble; por eso al especialista no le llega información de que algo va mal en el ámbito escolar.

San Sebastián: El TDAH suele dar la cara en el colegio; hasta entonces, por la permisividad de los padres, el niño no ha tenido que enfrentarse a quietud, atención, respeto a las normas...

Montañés: El problema en el diagnóstico es que no siempre se acude por TDAH, sino por problemas en el aprendizaje o por conducta desafiante; entonces enla exploración descubres la existencia del trastorno, pero no hay que olvidar las patologías asociadas.

San Sebastián: En sí mismo el diagnóstico es muy sencillo, basta observar al niño en los tres ámbitos: vida escolar (social), familiar y actitud en la consulta. Lo realmente complicado es la comorbilidad, que a partir de cierta edad es muy frecuente: hasta un 70 por ciento tiene algún trastorno asociado.

¿Es necesario recurrir a pruebas neurológicas?

Mulas: Es un diagnóstico clínico; otra cosa es que se empleen exploraciones complementarias para la investigación. A veces se hacen registros de la actividad neurocerebral para ver si el niño tiene ausencias, pero es poco frecuente. Esto no es incompatible con que lo vean los dos especialistas (neuropediatra y psiquiatra infantil), porque la comorbilidad es un tema que suele manejar muy bien el psiquiatra infantil. De todas formas, a veces hay baterías de análisis del funcionamiento neuropsicológico que vienen bien en casos concretos para ver la evolución del paciente, dentro de un contexto de atención terapéutica multimodal.

San Sebastián: El diagnóstico es clínico y solamente clínico.

Mulas: El problema que tienen los psiquiatras, no la mayoría, es que algunas escuelas no ven la fundamentación biológica del tratorno.

San Sebastián: Desde luego, entre un neuropediatra con amplia experiencia en el trastorno y un psiquiatra infantil con formación estrictamente psicoanalista, me quedo con el neuropediatra.

¿Cuál es el tratamiento básico?

San Sebastián: El estudio MTA siglas inglesas de Estudio de Tratamiento multimodal de niños con TDAH, el primero en comparar tratamientos, demostró la superioridad del tratamiento farmacológico sobre todo tipo de combinaciones psicoterapéuticas. No se puede pretender curar un TDAH sólo con intervención psicoterapéutica, aunque se utilicen tres horas diarias. Una terapia de modificación de conducta sirve sólo en el contexto en que se aplica y durante 48 horas. Lo ideal es hacer un tratamiento combinado con fármacos, psicoterapia e intervención familiar y social.

Montañés: En el MTA aplicaron la psicoterapia en un campamento de verano y funcionó allí, pero cuando los niños regresaron a sus casas dejó de funcionar. Es un abordaje inviable, porque tendríamos que tener padres y profesores que fueran perfectos terapeutas. Además, estos pacientes, sin un abordaje farmacológico que controle los síntomas, no pueden atender a la terapia psicológica. Hace falta el tratamiento farmacológico para que el niño pueda concentrarse y el conductual, para que el niño quiera.

Mulas: Digamos que el farmacológico siempre debe estar presente, aunque no es excluyente de los otros. La última revisión del MTA decía que el grupo de niños que sólo recibieron fármacos presentaba una comorbilidad de tipo conductual más acusada comparados con los que además recibieron psicoterapia. En todo caso, sin el tratamiento farmacológico la evolución no es posible.

¿Es crónico?

Mulas: No necesariamente. A veces se normaliza el trastorno, pero si tenemos en cuenta su base genética, la alteración biológica no desaparecerá de un día para otro. De todas formas, hay pacientes que logran adaptarse muy bien a su entorno social y laboral.

San Sebastián: Desde luego es para muchos años. En un 20 por ciento, esta cifra varía según los estudios, el TDAH persiste en la vida adulta, sobre todo la inatención.

Montañés: En una gran mayoría el tratamiento tendrá que continuar en la adolescencia. En otros casos mejora en incluso desaparece en la vida adulta.

¿Qué profesional debe tratar a estos niños?

Montañés: Es una labor multidisciplinar, pero alguien tiene que hacerse responsable de cada caso; por eso soy partidario de las unidades específicas: no tanto porque en ellas se haga de todo, sino por la coordinación con los padres, con el colegio. Muchos padres piensan que con la pastilla ya está arreglado el problema.

San Sebastián: En primera instancia el pediatra está capacitado para manejar un 50 por ciento de los casos; sería deseable que así fuera y dejar los más complejos y las comorbilidades al psiquiatra infantil. Coincido en lo de las unidades específicas, sobre todo para los TDAH más difíciles; la responsabilidad del paciente la debe asumir el psiquiatra infantil: si bien el trastorno arranca del neurodesarrollo, se manifiesta con una alteración de la conducta y en un 80 por ciento hay otras enfermedades asociadas, casi siempre psiquiátricas.

Mulas: También hay que dar cancha a los especialistas que más conocen este tema y que demuestran interés; no siempre tiene que ser un psiquiatra.

Montañés: Se necesitan guías de consenso, para que todos tengamos el mismo discurso y se integren otros profesionales (psicólogos, asistentes sociales).

Mulas: El problema es la falta de personal. La Administración tiene que darse cuenta de que es rentable invertir en el tratamiento de estas patologías emergentes en la infancia por el bien de la sociedad futura.

CONCLUSIONES:

Neurobiología.- El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una alteración en el desarrollo madurativo del cerebro que se produce por una disfunción neurobiológica.

Incapacitante.- Hay niños que son inquietos, impacientes, vagos, pero el TDAH incapacita a los pequeños que lo sufren para llevar con normalidad una vida familiar y académica.

Infradiagnosticado.- La prevalencia estimada por la OMS es del 5 por ciento, pero las consultas españolas se encuentran lejos de detectar al niño por aula que cumpliría esta estadística.

Tratamiento.- El abordaje farmacológico es ineludible, lo que no significa que una pastilla milagrosa sea la solución. Un tratamiento ideal incluye terapia psicológica, intervención familiar y social, además del manejo de las comorbilidades.

Profesionales.- La naturaleza de esta enfermedad permite la participación de diversos especialistas. El pediatra de atención primaria, el psiquiatra infantil y el neuropediatra tienen un papel clave en el manejo del TDAH. La coordinación a través de unidades específicas y por medio de guías es lo deseable.

CAMBIOS CEREBRALES QUE LOS PADRES APRECIAN

El tratamiento que más se emplea para el TDAH es el metilfenidato. A pesar de que este psicoestimulante se tolera bien, existe cierta desconfianza ante su empleo en niños; sin embargo “son ideas infundadas. Durante décadas se han realizado ensayos con metilfenidato que han demostrado una gran seguridad. De hecho, podría decirse que es más eficaz y seguro en el TDAH que cualquier neuroléptico en la esquizofrenia o cualquier antidepresivo en la depresión”, afirma San Sebastián, Mulas destaca que las reticencias provienen en parte de que se cree que este tratamiento conlleva riesgo de adicción, “cuando es justo lo contrario; no sólo no crea dependencia sino que evitas esa posibilidad en los niños hiperactivos que tienen más tendencia al abuso de drogas al llegar a la adolescencia”. San Sebastián se lamenta de que a veces se crea que el psiquiatra se dedica a la mera prescripción de pastillas; “Parece que los psiquiatras no queremos tratar a los pacientes, sino sólo medicarlos”. Una concepción que a su juicio nace de la ignorancia del sustrato neurobiológico del trastorno. Como apunta Mulas, “los psicoestimulantes actúan sobre la base biológica del problema impidiendo la recaptación de los neurotrasmisores a nivel sináptico; los niños con TDAH sufren la disfunción bioquímica de su sistema nervioso”. Los especialistas coinciden en que en la práctica son los propios padres los que aprecian cambios espectaculares en los niños tratados.

Texto publicado en: http://www.tdah-andalucia.es